2 Ocak 2020 Perşembe

Bası Yaraları


Nutrition - Karbonhidrat, protein, Yağ, Vitamin, Mineral, Lif, Su,...

"Kanıta dayalı beslenme kılavuzlarına dayanan uygun beslenmenin değerlendirilmesi ve sağlanması, tıbbi yönetimin temel bir bileşeni olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle, beslenme durumu için uygun tarama, yetenekli diyetisyenle işbirliği ve makro ve mikrobesinlerden oluşan özel formülün uygulanması, kritik hastalarda basınç ağrısı yönetiminin önemli yönleridir."

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5930532/:

"Yara iyileşmesini teşvik etmek için ideal besin alımı bilinmemekle birlikte, enerji, protein, çinko ve A, C ve E Vitaminleri için artan ihtiyaçlar belgelenmiştir. Yüksek proteinli oral besin takviyeleri, riskli hastalarda basınç ülseri insidansını% 25 oranında azaltmada etkilidir. Enerji, protein, arginin ve mikrobesinler (A, C ve çinko vitaminleri) yara iyileşmesinde hayati öneme sahiptir. Proteinler, dokuların onarımı için vazgeçilmez olduğu için en önemli makrobesinlerdir. Proteinler, pozitif bir azot dengesini korumak ve fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi, anjiyogenez ve bağışıklık fonksiyonu dahil olmak üzere yara iyileşmesinin tüm aşamaları için hayati öneme sahiptir. Enteral formülasyonlarda protein, sağlam proteinler, hidrolize proteinler veya serbest amino asitler şeklinde olabilir. NPUAP / EPUAP, günde 1.25 ila 1.5 g / kg vücut ağırlığı basınç ülseri iyileşmesi için küresel bir protein alımı önermektedir. Evre III / IV basınç ülseri olan hastalarda, basınç ülserinin büyüklüğüne ve drenaj yaralarından toplam protein kaybına bağlı olarak önerilen seviye 1,5-2,0 g / kg'dır. [18] Bir çalışmada, daha yüksek protein alan grup (vücut ağırlığının kg'ı başına 1.8 g protein), daha düşük protein alımına (kg vücut ağırlığı başına 1.2 g protein) randomize edilenlerden neredeyse iki kat daha fazla iyileşme oranı göstermiştir. [37]

Artan protein alımı, iyileşmiş iyileşme oranlarıyla bağlantılıdır. [38,39] Diyet proteini, yaşlılık ve azalmış aktivite seviyeleri ile ortaya çıkan vücut kompozisyonu değişiklikleri nedeniyle yaşlılarda önemlidir. Son çalışmalar yaşlılarda ekzojen protein için temel gereksinimin iyi yetişkinler için 0.8 g / kg yerine minimum 1.0 g / kg vücut ağırlığı olduğunu göstermektedir. [40] Protein takviyesi için tavsiye ülser aşamasına göre değişir; Evre I ve Evre II, 1–1.4 g / kg ve Evre III ve Evre IV, 1.5-2.0 g / kg ve maksimum gereksinim 2.2 g / kg'dır. [18] Başka bir çalışma azot dengesini araştırdı ve ortalama 0.95 g / kg protein gereksinimi önerdi. Aşırı protein alımının karaciğerde artmış üre sentezi ve böbrek fonksiyonlarında azalma gibi kırılgan yaşlı hastalar üzerinde olumsuz etkileri olabileceğinden, bu gereksinimlerin güvenliği de değerlendirilmelidir. Tahmin edilen enerji gereksinimi (30 kcal / kg) ve ortalama protein gereksinimi (0.95 g / kg), basınç ülseri olan yaşlı hastalarda beslenme durumunu korumak ve yara iyileşmesini hızlandırmak için minimum gereksinimler olarak yeterli klinik geçerliliğe sahiptir. [37] Kronik basınç ülseri olan hastalar, yara eksüdası yoluyla protein kaybederler. Bu kollajen gelişimini azaltır ve yara iyileşmesini engeller. Yara iyileşmesi esas olarak kollajen sentezi için enerjiye ihtiyaç duyar. Protein-enerji yetersiz beslenmesini önlemek ve yara iyileşmesini iyileştirmek için, diyet karbonhidrat ve yağ ve protein formunda enerjide yeterli olmalıdır. Makrobesinler, oral, enteral ve parenteral formülasyonlarda karbonhidratlar, yağlar ve proteinler formunda bulunur. Glikoz, hücresel aktivite için bir enerji temeli görevi görür. Çoğu standart enteral beslenme formülasyonunun yaklaşık% 35-55'i, birincil makrobesin ve ana enerji kaynağı olan karbonhidratlar içerir. Karbonhidratlar ayrıca formüllerin ozmolalitesini arttırır, sindirilebilirliğe yardımcı olur ve tatlılığı geliştirir ve formülün tadını ekler. [18] Yağ, hücre zarı sentezinde önemli bir rol oynar, bir enerji kaynağıdır ve enflamatuar aracıların ve pıhtılaşma elemanlarının gelişiminde kritik bir bileşendir. Amino asitler proteinlerin temel yapılarıdır. Arginin ve glutamin, travma, sepsis ve / veya basınç ülserleri gibi ciddi stres fazındaki esansiyel amino asitlerdir. [1] Arginin, insülin sekresyonunu uyarır, yara iyileşmesini artırır ve basınç ülseri gelişimini önler. Amino asitlerin doku hücrelerine taşınmasını uyarır ve hücrede protein üretimini destekler. Arginin, protein sentezi, hücre proliferasyonu, kollajen birikimi, T-lenfosit fonksiyonu için bir substrat görevi görür ve pozitif azot dengesini teşvik eder. Aynı zamanda güçlü vazodilatör, antibakteriyel ve anjiyojenik özelliklere sahip nitrik oksit için biyolojik öncüdür; bu özelliklerin tümü yara iyileşmesi için önemlidir. Diyabette, nitrik oksit sentezi yara ortamında azalır ve arginin nitrik oksit sentezi için yalnız substrat olduğundan, arginin takviyesinin nitrik oksit üretimini artırarak yara iyileşmesini artırabileceği varsayılmaktadır. [37] Yara iyileşmesi için arginin takviyesi için maksimum güvenli doz henüz belirlenmemiştir. 17 g arginin içeren toplam 30 g arginin aspartat, 2 hafta boyunca herhangi bir komplikasyon olmaksızın ağızdan üç doz halinde alınmıştır.  Ayrıca, 36.2 g L-arginin HC1 dozu, 5 gün boyunca günlük olarak hiçbir olumsuz etki olmaksızın oral yoldan denenmiştir. [41] Mevcut basınç ülseri olan hastalarda arginin ve glutamin ile amino asit takviyesi düşünülebilir; ancak, basınç ülserlerinin önlenmesi veya iyileşmesinde bu ajanların rolünü destekleyen kanıtlar yetersiz kalmıştır. [18] Sepsisli kritik hastalarda arginin takviyesi ile dikkat edilmelidir. Arjinin asit septik hastalarda hemodinamik instabiliteye katkıda bulunabilir. [18] Glutamin, fibroblastlar ve epitel hücreleri için bir yakıt kaynağı görevi görür. Glutamin takviyesi için maksimum güvenli doz, günde 0.57 g / kg vücut ağırlığı olarak belirlenmiştir. [42] Bu arada, ek glutamin yara iyileşmesini arttırdığı gösterilmemiştir. [43] Arjinin ve glutaminin basınç ülseri iyileşmesi üzerindeki etkilerini araştırmak için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bir çok mikrobesin antioksidan özelliklere sahiptir, kollajen sentezini teşvik eder ve bağışıklık sistemi yanıtını arttırır. Basınç ülserleri içindeki iskemik dokuda büyük miktarlarda serbest radikaller oluşur. Selenyum ve A, C ve E Vitaminleri gibi bazı mikrobesinler serbest radikalleri devre dışı bırakabilir ve yara iyileşmesini potansiyel olarak hızlandırabilir. [34] Oral alım yetersiz veya kullanılamazsa, enteral veya parenteral beslenme düşünülür. Amaç, pozitif bir azot dengesini korumaktır (günde yaklaşık 30–35 kcal / kg ve günde kg başına 1,25-1,5 g protein). Eğer alım yetersizse ve eksikse protein takviyeleri, C vitamini ve çinko kullanılmalı, iyileşmeyi hızlandırmada etkinliklerini destekleyen veriler güvenilir değildir. [44]

A vitamini epitelizasyonu ve bağışıklık sistemi yanıtını uyarır. A vitamini, monositlerin ve makrofajların birikmesini destekler, yaradaki makrofajların ve monositlerin sayısını artırır, mukozal ve epitel yüzeyleri destekler, kollajen oluşumunu arttırır, glukokortikoidler, kemoterapi, radyasyon ve diyabetin olumsuz etkilerine karşı korur. Erkeklerde normal günlük A vitamini gereksinimi 3333 IU / d ve kadınlarda 2310 IU / d'dir. Steroid alan hastalarda 1 hafta boyunca profilaktik 10000–15000 IU / gün düşünülmelidir. Tüm aşamalarda basınç ülseri yönetimi için dozlama, yaralı veya ciddi şekilde yetersiz beslenen hastalar için oral olarak 10.000-50.000 IU / d'dir ve maksimum doz 10-14 gün boyunca 25.000-50.000 IU / d'dir. A vitamini eksikliği, bağışıklık fonksiyonunun değişmesine, kolajen birikiminin bozulmasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine yol açabilir. A vitamininin yan etkileri kuru mukoza zarları, kusma, baş ağrısı, karaciğer hasarı, alopesi, kas veya kemik ağrısı, kanama ve komadır. Böbrek yetmezliği toksisite riskini artırır. [18]

C vitamini demir emilimini arttırır. Beyaz kan hücrelerinin yaraya göçünü teşvik ederek enfeksiyona karşı direnci arttırır. C vitamini nötrofil ve fibroblast aktivitesini arttırır ve anjiyogenez için gereklidir. C vitamini, kollajen oluşumu sürecinde prolin ve lisinin hidroksilasyonu için bir kofaktördür. Sigara içmeyen erkek ve kadınlarda normal günlük C vitamini gereksinimleri sırasıyla 90 ve 75 mg / d'dir. Evre I ve Evre II ülserlerde basınç ülseri yönetimi için doz 100-200 mg / gün ve Evre III ve Evre IV ülserlerde 1000-2000 mg / gün'dür. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, taş oluşumu riskini azaltmak için doz 60-100 mg / d'ye ayarlanır. C vitamini eksikliği, fibroblast aktivitesinin bozulmasına ve sonuç olarak bozulmuş kolajen sentezine ve kılcal kırılganlığa yol açar. Ayrıca, C vitamini eksikliği, bağışıklık sistemi işlevini bozarak enfeksiyonlarla mücadele kapasitesini azaltır. [45] Fazla C Vitamini'nin olumsuz bir etkisi böbrek taşı oluşumudur. [18] Maksimum günlük C vitamini dozu 2000 mg'dır. Ancak, yüksek dozda C vitamininin yara iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmemiştir. [46]

Bakır, dokuların yeniden inşası için gerekli olan kolajen çapraz bağlanmasında rol oynar ve demir, doku oksijen iletimini iyileştirir. Manganezde doku yenileyici roller vardır. Çinko, proteinlerin (kollajen gibi), DNA ve RNA'nın ve hücre çoğalmasının üretiminde rol oynayan bir antioksidan mineraldir. [47] Çinko öncelikle albümin ile taşınır; bu nedenle, plazma albümini, örneğin protein enerjisi yetersiz beslenmesi, travma, sepsis veya enfeksiyonda azaldığında çinko emilimi azalır. Çinko, hücre replikasyonu ve büyümesi ve protein sentezi için gerekli olan önemli bir elementtir. Erkeklerde ve kadınlarda çinko için günlük gereksinimler sırasıyla 11 ve 8 mg / d'dir. Çinko eksikliğinin klinik bulguları mevcut olduğunda, çinko günde en fazla 40 mg elementel çinko takviyesi yapılmalı [48] ve eksiklik giderildiğinde durdurulmalıdır. Diyare, malabsorpsiyon, hipermetabolik durumlar, stres, sepsis, yanıklar ve ülserlerde eksiklikler görülebilir ve beslenme alımını engelleyebilecek iştah ve anormal tat kaybına yol açabilir. 

Herhangi bir basınç ülseri ve çinko eksikliği evresi olan hastanın tedavisinde, çinko takviyesi için önerilen doz 10-14 gün boyunca 220 mg / d'dir. Çinko takviyeleri çözünmez ve zayıf emilir. Bu nedenle, ince bağırsak sıvısı kayıplarında çinko gereksinimi 12.2 mg / L kayıptır, aşırı dışkı çıkışı kilogram dışkı başına 17.1 mg çinko ve ileostomili hastada kilogram ileostomi drenajı başına 17.1 mg çinkodur. Şiddetli çinko eksikliği, tolere edilirse hastanın yakından izlenmesi ile 50-100 mg / gün dozunda sürekli intravenöz çinko infüzyonuna ihtiyaç duyar. [18] Yüksek doz çinko takviyesi (40 mg / gün'ün üzerinde) endike olarak anemi ile sonuçlanan bakır durumunu olumsuz yönde etkileyebileceğinden endike değildir. [49,50] Aşırı çinkonun olumsuz etkileri, bağışıklık fonksiyonunun azalması nedeniyle zayıf yara iyileşmesini içerir - normal fagositik aktivite, bozulmuş nötrofil ve lenfosit fonksiyonu, bakır ve kalsiyum bağlayıcı etkileşimler - bakır ve kalsiyum eksikliklerine yol açar - ve bulantı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal sistem problemleri.

K vitamini, karaciğerde üretilen protrombin ve diğer pıhtılaşma proteinlerinin üretimi için kritiktir. Bu proteinler yara iyileşmesinin ilk aşamaları için gereklidir.

Hidrasyon cilt bütünlüğünün korunması ve tamiri için hayati bir rol oynar. Dehidrasyon hücre metabolizmasını ve yara iyileşmesini bozar. Yaralı dokulara kan akışını desteklemek ve cildin ek parçalanmasını önlemek için yeterli sıvı alımı gereklidir. [34] Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği 2006 Enstitüsü, 30-35 ml / kg vücut ağırlığı sıvısı önerir ve su alımı için ASPEN'in mevcut önerileri 30 ml / kg vücut ağırlığı veya harcanan kalori başına 1.0-1.5 ml'dir. Basınç ülserlerinin iyileşmesi için 30-40 ml / kg veya 1500 ml / gün önerilir. Sıvı replasmanı ayrıca hastanın yaşadığı kayıpların hacmine (ör. Yaraların boşaltılması, ateş ve gastrointestinal kayıplar) ve hastanın böbrek veya kalp hastalığı gibi komorbid koşullarına bağlıdır. [18] Basınç ülseri olan hastalar ek sıvı gereksinimlerine sahip olabilir, çünkü sıvı yara eksüdası ile kaybedilebilir. Basınç giderici hava yatakları kullanan hastalar aşırı terlemeye eğilimlidir ve fazla sıvı kaybını telafi etmek için ekstra sıvıya ihtiyaç duyabilirler.

Yetersiz beslenmiş yaşlılarda veya hiperkatabolizma durumu olan hastalarda başka bir adjuvan tedavi, ornitin alfa-ketoglutarattır (OKG). OKG, iyileşme sürecinde hareket eden farklı amino asitlerin öncüsüdür. OKG'nin 6 haftalık tedaviden sonra basınç ülserinin boyutunun küçültülmesi üzerindeki etkinliği Meaume ve ark. Evre II veya Evre III'te topuk basıncı ülseri olan 60 yaş üstü 160 hastayı 6 hafta boyunca değerlendiriyorlar ve iki hasta alt grubunu ortalama ülser alanına göre, yani 8 cm2'nin üstünde veya altında analiz ediyorlar. Bu çalışmanın sonuçları, yara yönetimi stratejileri ile birlikte debridmanla ilişkili olduğunda yaşlı popülasyonda ul8 cm2 yüzey alanı ul8 cm2 yüzey alanı olan hastalarda OKG'nin (10 g / gün) olası bir faydasını desteklemektedir. [49]

Yara iyileşmesini desteklemek için optimal besin alımı bilinmemekle birlikte, enerji, protein, çinko ve A, C ve E Vitaminleri için artan ihtiyaçlar belgelenmiştir. Yüksek proteinli oral besin takviyelerinin, risk altındaki hastalarda basınç ülseri insidansını% 25 oranında etkili bir şekilde azalttığı gösterilmiştir. [35]

Hemşireler, basınç ülserlerinin taranması, değerlendirilmesi ve yönetimi için önemli olan bakım veren kişilerdir. Diyetisyenlere erken sevk, uzman doktor, basınç ülseri riski olan hastaların sonuçlarını iyileştirmenin ilk adımıdır. Basınç ülseri olan hastalarda, yeterli besin takviyesi sağlamanın yanı sıra, düşük hava kaybı destek yüzeyi ile birlikte sık sık cilt muayenesi yapılması önerilmektedir. [18]

Son ESPEN kılavuzu, yatak yaralı polimorbid tıbbi hastalarda, yatak yaralarının iyileşmesini hızlandırmak için oral / enteral gıdalara arginin, glutamin ve β-hidroksi xy-metilbutirat gibi spesifik amino asitlerin eklenebileceğini belirtmiştir. [51]

Yüksek maliyet yükü nedeniyle, kritik hastalarda yatak yaralarının iyileşmesi ve en önemlisi önlenmesi çok önemlidir. Kanıta dayalı beslenme kılavuzlarına dayanan uygun beslenmenin değerlendirilmesi ve sağlanması, tıbbi yönetimin temel bir bileşeni olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle, beslenme durumu için uygun tarama, yetenekli diyetisyenle işbirliği ve makro ve mikrobesinlerden oluşan özel formülün uygulanması, kritik hastalarda basınç ağrısı yönetiminin önemli yönleridir."

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder