26 Mayıs 2020 Salı

NORMAL ZAMAN ve PANDEMİ SIRASINDA BİLİMSEL YÖNTEM

Rev.4 - 4 Haziran 2021; 

"COVID-19 için Olası Önlemeler ve Tedavilere İlişkin Düzenleyici Terminolojiyi Anlama"; Kaynak: https://www.fda.gov/consumers/consumer-updates/understanding-regulatory-terminology-potential-preventions-and-treatments-covid-19

Rev.3 - 4 Mayıs 2021; "..... 3-4 yıl süren, ... randomize, çift kör nitelikte çalışmalar" nasıl yapılıyor?  ?👈PANDEMİ ZAMANINDA BİLİM?


Rev.2 - 5 Aralık 2020; 

Faz 0 ,I, II, III ,IV İlaç Araştırmaları ve Biyobelirteçler

NORMAL ZAMANDA BİLİM:






Kaynak:


Prof. Dr. Rolf Heuer: "Bence Bilim ve Toplum faaliyetleri sadece önemli değil, aynı zamanda hayati de.” 

Bence de hayati. Ve bu nedenle de çoğumuz, bu konuları anlamaya çalışırsak, yaşam hepimiz için çok daha kolaylaşabilir:

(1)             Normal zamanda bilim nasıl çalışır?

(2)             Pandemi sırasında bilim nasıl çalışır?

(1): Prof.Dr.Mehmet Aktekin: “Müdahale (Deneysel) Araştırmalar

Amaç ve Öğrenim Hedefleri Amaç:
• Müdahale çalışmalarının nasıl yapıldığının ve sonuçlarının nasıl yorumlanacağının öğrenilmesi

Öğrenim Hedefleri:
• Deney kurgusu
• Randomizasyon kavramı
• Kör yaklaşımı
• Paralel kontrol kavramı
• Çarpraz kontrol kavramı
• Deneysel çalışmaların avantaj ve dezavantajları

Epidemiyolojik Araştırma Yöntemleri:
 A-Gözleme Dayalı Araştırmalar(Observational)
1. Tanımlayıcı araştırmalar veya vaka serileri(Descriptive)
2. Kesitsel araştırmalar (Cross-sectional)
3. Vaka kontrol araştırmaları (Retrospective)
4. Kohort araştırmaları (Prospective)
B- Deneysel (Müdahale)Araştırmalar (Experimental, Interventional)
1. Kontrollü Deneyler (Hayvan, klinik, saha deneyleri)
2. Kontrolsüz Deneyler(Hayvan ,klinik, saha deneyleri)
C- Metodolojik Araştırmalar
1. Geçerlilik araştırmaları (Validity)
2.     Tutarlılık araştırmaları (Consistency)

Senaryo 10
Framingham araştırması sürerken Sovyetler Birliğinde Dr. Markowitz ve ekibi iskemik kalp hastalığının medikal tedavisi ile uğraşmaktadır. O güne kadar iskemik hastalarda medikal olarak vazodilatatör ilaçlar kullanılmaktadır. Farmakologlar bir araştırma sırasında laboratuarda tesadüfen bir kimyasal ajanın tromboze oluşumları parçaladığını ve bir süre sonra yok ettiğini bulmuşlardır. Yıllar süren hayvan deneyleri bu bulguyu doğrularken, kimyasal ajanın hayvan organizmasına bir zarar vermediğini ortaya koymuştur. Daha sonra bazı gönüllülerde yapılan uygulamalar da bu bulguları desteklemiştir. Şimdi hastalar üzerinde ilacı deneme aşamasına gelinmiştir. Bu çalışmaların başarıyla sonuçlanması halinde ilaç yaygın olarak kullanılabilecek ve pek çok ölümcül hasta tedavi edilebilecektir. Markowitz cerrahi endikasyonu konamayan ve koroner tıkanma yerleşimi ve tıkanma düzeyleri aynı olan hastalarını belirler. Bunlar yaklaşık 60 kişidir. Bu sayı böyle bir araştırma için sınırdadır ancak yeterlidir. Markowitz deney ve kontrol olmak üzere iki grupta çalışacak dolayısıyla her iki grupta 30’ar kişi olacaktır. Asistanına grubu deney ve kontrol olarak iki gruba ayırmasını söyler. Asistan hastalarla görüşerek kimini deney, kimini kontrol grubuna ayırır. Hastalara kimlerin nasıl tedavi göreceğini ayrıntılı olarak anlatır.

Müdahale (Deneysel) Araştırmalar
Müdahale (Deneysel) Araştırmalar Laboratuvar materyallerinde veya belirli kriterlere uygun olarak seçilmiş deney hayvanları, hasta grubu ya da toplumda; etkene maruz bırakma, ilaçla tedavi etme veya koruma gibi müdahalelerle oluşan etkinin (yarar, zarar, yan etki) kalitatif ve kantitatif olarak saptanması, kontrol olarak kullanılan uygulamalardan farklı olup olmadığının ortaya çıkarılması için düzenlenmiş araştırmalardır.
Uygulama alanı açısından
• Laboratuvar deneyleri
• Hayvan deneyleri
• Klinik deneyler
• Saha deneyleri
Amaç açısından
• Tedaviye yönelik deneyler
• Korumaya yönelik deneyler
• Hastalık etkenini bulmaya yönelik deneyler(maruziyet deneyleri)

Korumaya Yönelik Deneyler Yöntemsel Olarak
1.Kontrollu çalışmalar
• Randomize (Randomised trials) – Paralel – Paralel olmayan
• Randomize olmayan (Nonrandomised trials)
• Çarpraz kontrollü (Crossover studies)
• Kendiyle kontrollü ( Trials with self-controls)
• Dış kontrollü (Trials with external controls)
2.Kontrolsüz çalışmalar

Müdahale (Deneysel) Araştırmalar
• Gözleme dayalı araştırmalardan farklı olarak araştırmacı incelediği gruba müdahale eder ve bu müdahalenin sonuçlarını ölçer
• Bir aşı, ilaç veya cerrahi müdahalenin etkinliğinin değerlendirilmesi bazı aşamalardan geçmeyi gerektirir.
• Laboratuvarlarda invitro deneylerle başlayan bu aşamalar, hayvan deneyleriyle sürer. Gönüllü sağlam kişiler, gönüllü hastalar, klinik deneyler (faz 1-3) ve yaygın klinik, saha, toplum deneyleriyle (faz 4) devam eder. Müdahale (Deneysel) Araştırmalar
• Bir müdahalenin etkinliğinin (fayda, zarar, yan etki) ispatlanması, bir ilacın kullanıma girmesi yaklaşık 2 ile 10 yıl arasında zaman alır.


O nedenledir ki, tedavi protokollerindeki, koruyucu önlemlerdeki değişiklikler bugünden yarına gerçekleşmez. Tabi böyle bir durum yoksa…


Müdahale (Deneysel) Araştırmalar
• Referans populasyondan belirli kriterlere uygun bir araştırma grubu seçilir
• Bu gruptaki bireylerin olanaklar ölçüsünde aynı (!) olması gerekir (Yaş, cinsiyet, hastalığın düzeyi, evresi vb)
• Grup, araştırmacının inisiyatifi dışında, rastgele olarak deney ve kontrol gruplarına ayrılır (Randomizasyon)

Senaryo 11
Markowitz sinirlidir. Etik komiteden aldığı izinle bu çalışmada hastalarına gördükleri tedavi hakkında bilgi vermemeyi düşünmüştür. Çünkü yıllar boyunca bu ilacın bir yan etkisi olmadığını, gönüllülerde yaptığı deneylerle de oldukça etkili olduğunu göstermiştir. Bu deneyde hastaların psikolojik etkilerini de ortadan kaldırarak ilacın gerçek etkisini bulmak istemektedir. Ancak asistanı hastaları bilgilendirerek her şeyi bozmuştur. Yeni bir hasta grubu oluşturur. Bu zaman alır. Asistanına hastaları kendi kafasına göre değil, sistemli bir şekilde gruplara ayırmasını söyler. Asistan kliniğe başvuru sırasına göre; ilk başvuranı kontrol grubuna, ikinciyi deney grubuna, üçüncüyü tekrar kontrol grubuna alarak gruplaşmayı tamamlar. Hastalara tedavileri hakkında bilgi verilmez. Kontrol grubuna hali hazırda tedavide kullanılan rutin ilaçlar verilirken, deney grubuna yeni ilaç verilir. İki ay sonra tedavi tamamlanır. Sıra sonuçların değerlendirilmesine gelmiştir.

• Deney grubuna etkinliği ölçülecek müdahale, kontrol grubuna rutinde kullanılan tedavi veya plasebo uygulanır.
• Plasebo farmakolojik özelliği olmayan; renk, koku, tad ve ambalaj yönünden müdahale materyaline benzeyen madde vb. dir.
• Müdahale tüm bireylere standart olarak uygulanmalıdır (yer, zaman, konfor vb)

Müdahale (Deneysel) Araştırmalar
• Yeterli müdahale (tedavi vb) sürecini takiben, etki, parametreler kullanılarak ölçülür.
• Parametreler; hastalık insidansı, ölüm, hızı, yaşam süresi, komplikasyon hızı, iyileşme hızı ve benzerleri olabilir.
• Parametrelerin de hastalarda standart yöntemlerle ölçülmesi gerekir.

Senaryo11
Sonuçlar koroner anjiografi yapılarak değerlendirilecektir. Markowitz bu iş için bir başka kardiologtan yardım ister. Değerlendirmeyi yapacak kişinin, hastanın deney hastası mı, kontrol hastası mı olduğunu bilmemesi gerekmektedir. Böylece taraflı davranması önlenecektir. 60 hasta karışık olarak değerlendirilir. Sonuçlar analiz edildiğinde görülür ki, yeni ilacı kullanan hastaların koronerlerinin önemli bir kısmında kontrol grubuna göre belirgin bir şekilde açılma olmuştur. Bu fark istatistiksel olarak çok büyüktür. Markowitz çok mutludur. Çift kör, kontrollü bir deney yapmış ve çalıştığı ilacın etkisini net bir şekilde ortaya koymuştur. Şimdi sıra ilacın tedavi etkisini en üst düzeye çıkarmanın yollarını aramaya gelmiştir.

Paralel Kontrollu Randomize Deney Kurgusu



Çarpraz Kontrollu Deney Kurgusu


Müdahale Araştırmalarının Avantajları
– İncelenen faktörler araştırıcının kontrolü altındadır
– Diğer tüm değişkenler sabit tutulabilir
– Randomizasyon kolaydır
– Neden-sonuç ilişkisi tam ve doğru şekilde saptanabilir
– Deneysel koşullar istendiği zaman ve sayıda tekrarlanabilir
 – Ancak; deneysel koşullar gerçek hayattaki ile her zaman birebir aynı değildir
Müdahale Araştırmalarında Temel Sorunlar
 • Etik sorunlar
 – Katılımcıya zarar verilmemeli
 – Gönüllü ve uygun katılımcılar bulunmalı (eligibility)
 – Katılımcılara yeterli bilgi verilmeli (aydınlatılmış onam)
 – Zaman zaman analiz yapılmalı (erken sonlandırma)
 – İzinler alınmalı (etik kurul)
– Olumlu sonuçlar bir an önce yayınlanmalı (toplumu bilgilendirme)
• Yapılabilirlik
 – Katılımcı bulmak zordur
 – Uzun zaman alabilir
 – İzlemede kayıplar ortaya çıkabilir
• Çalışmanın maliyeti
– Parasal
– Sosyal
 – Ruhsal”


(2) Pandemi sırasında ise, yeni çıkan bir hastalığa karşı yukarıda yapılan çalışmalar için zaman olamıyor, Çünkü: " Bir müdahalenin etkinliğinin (fayda, zarar, yan etki) ispatlanması, bir ilacın kullanıma girmesi yaklaşık 2 ile 10 yıl arasında zaman alır." bilgisine göre, herhangi bir ilaç vb için NET olarak fayda, zarar, yan etki hakkında hemen konuşabilmek İMKANSIZ olarak anlaşılmaktadır.

Derleyen: A.Şükran Demiralp, 26 Mayıs 2020

*"Avrupa Nükleer Araştırma Merkezi CERN'ün Başkanı Prof. Dr. Rolf Heuer ODTÜ'de açılan ‘Bilimi Hızlandırıyoruz’ adlı serginin açılışı için Türkiyede'ydi.

Prof. Dr. Rolf Heuer: "Bence Bilim ve Toplum faaliyetleri sadece önemli değil, aynı zamanda hayati de. Bir çok insan günlük yaşantısıyla bilim arasında bağlantı kuramıyor ve bu yüzden bilimin gerekli olmadığını düşünüyor. Aslında çevremizdeki bir çok şey bilime dayanıyor. Bu yüzden bilim konusundaki farkındalık artırılmalı. Bilimin öneminin farkedilmesi için sık sık bilimin üzerinde konuşmamız, tartışmamız gerekiyor. Bilim konuşmayı bırakıp sadece araştırma yapmak yeterli değil. Böyle yaparsak zaman içinde bu araştırmaların niye yapıldığını fark etmeyen, önemini idrak etmeyen bir toplum oluşur ki bu bir noktada araştırmaların sona ermesine kadar gider. Bu konuda toplumu suçlayamayız. Şimdiye kadar ziyaret ettiğim tüm ülkelerde bilime merak duyulduğunu gördüm. Suç biraz da bilim insanlarında. Araştırmacılar toplumla bağ kurmayı ihmal etmemeli."

Kaynak: Tübitak Bilim ve Teknik, Haziran 2012, Sayı: 535; Alp Akoğlu ve Zeynep Ünalan'ın "Cern Başkanı Prof. Dr. Rolf Heuer ile Bilim ve Toplum Üzerine " başlıklı yazısından.

İlgili olabilecek araştırma ve derlemeler:


EK: Pandemi zamanı EUA
"
Speech by
Stephen M. Hahn, M.D.
Commissioner of Food and Drugs - Food and Drug Administration

Thank you for being here today for this important conversation, and to be sharing the computer screen with our colleagues under the HHS umbrella, all of them with unique health-related obligations and individual responsibilities to the public. 

I think my HHS colleagues would agree, working together tirelessly on COVID-19 has further strengthened our already close working partnerships, which will benefit public health for years to come.

For the better part of the past year, the SARS-CoV-2 virus has reshaped our lives, forcing us to adapt the way we live and work, producing enormous economic hardships, disrupting families and communities, and causing profound personal pain and tragedy.

As we continue to battle this novel virus, we will no doubt face even more adversity before we can resume life as we once knew it.  The just commenced holiday season, which I’m sure you agree is one like no other in recent memory, offers an example.  But it is important that for the foreseeable future we continue to be vigilant and safe in our response to this disease, to meet it with responsible behaviors and action that help keep us safe. 

The good news is that we are making important scientific progress.  Each day brings greater knowledge and new understanding of this novel virus, and with it increased promise of meaningful treatments and preventive measures that will keep us safer. 

The FDA has been working non-stop since the beginning of this pandemic to help gain greater understanding of this COVID-19.  I am extraordinarily proud of the hard work demonstrated by the Agency’s committed public health professionals.  

The FDA has applied enormous resources and tools in our search for solutions and to support the nation’s medical needs. 

The FDA staff has engaged in this ‘round-the-clock work even as they have remained focused on meeting the FDA’s regular, mission-critical public health responsibilities. 

Of course, COVID-19 continues to be a primary focus of our work. And it’s no surprise that the FDA has responded so effectively to this emergency. 

One important tool we have used to great effect during this pandemic, is the Emergency Use Authorization (or EUA), created by Congress specifically to provide us with the means to respond quickly during a public health emergency.

Congress developed the EUA after the terrorist attacks of 9/11 to ensure that potentially lifesaving medical products could be available to people in medical need before the products had been studied fully and to the same level as approved products..

FDA represents science in action.  Often, we must make real-time decisions based on ever evolving data concerning a previously unknown, highly contagious virus that we are still learning about. And sometimes it is necessary to reverse decisions as new data emerge.  This is inherent in the Emergency Use Authorization (EUA) process and is akin to how a doctor might approach a patient in an emergency situation constantly updating a treatment plan as new data emerge.

Regarding any Emergency Use Authorization for a vaccine, we will approach it in our customary way, carefully considering the benefits and risks.

Since the start of this emergency, the FDA has been able to use the EUA to provide a speedy response to the nation’s unprecedented demand for diagnostic tests, PPE, and other medical products. 

We have seen an approximate doubling of our work at FDA.  Overall, during the pandemic, we’ve authorized more than 300 Emergency Use Authorizations (EUAs) covering more than 600 products. That’s more than 10 times the amount of EUAs issued for all previous public health emergencies combined. 

As you are aware, much of the current focus around the nation involves the development of a safe and effective vaccine.   The FDA continues to facilitate expedited vaccine development and to provide rapid feedback and technical advice to sponsors and researchers regarding the data needed to support the manufacturing, clinical development, and approval or authorization of COVID-19 vaccines. 

In recent weeks, we’ve seen some very promising developments.  Two manufacturers have submitted requests to the FDA to authorize the emergency use of vaccines that have completed stage 3 clinical trials.  Others are moving through the pipeline. 

I can’t speculate what will happen on this or any product that is submitted, as all the data must first be reviewed by FDA’s career scientists.  But I can say, with complete assurance, that they will receive the most careful scrutiny.

While speed in reviewing these products is important, so is ensuring that any approval or authorized vaccine meets the Agency’s rigorous standards for safety, accuracy and effectiveness.  And we will not authorize or approve any COVID-19 vaccine until such an approval or authorization meets the relevant statutory standard.

Additionally, we are committed to being as transparent as possible about the scientific basis for EUAs, in order to promote public confidence in the FDA’s scientific review process and ultimately in ensuring that the authorized products are used appropriately. 

One way we have advanced this transparency is to make clear, through several guidances, the information a developer should provide to us so that we can review and approve or authorize a vaccine.

Another way is by having any vaccine submitted for authorization reviewed by the FDA’s Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee (VRBPAC).

This advisory committee consists of external experts who provide non-binding recommendations to FDA related to data concerning the safety and effectiveness of vaccines and other biological products. 

They currently have two meetings in open session scheduled -- on December 10 and December 17 -- to discuss the requests for Emergency Use Authorization (EUA) of the Pfizer-BioNTech and Moderna COVID-19 vaccines, respectively. 

We believe this transparency should help reassure the public regarding FDA’s commitment to ensuring that any vaccine meets its rigorous standards for quality, safety and efficacy.

Still another way we are strengthening our work, both in our response to the pandemic and for future preparedness, is through our efforts to increase the diversity of participants in clinical trials.
 
While this has a been an FDA focus for a number of years, it is especially important when trying to find treatments and cures for new diseases like COVID 19, in which certain segments of the population, including older adults, pregnant women, children, and racial and ethnic minorities, have been affected differently.

And this last point is especially important as you all read the news of vaccine authorizations coming out of Europe.  While we all desire the successful and speedy development of these products, we cannot and will not shortcut the essential review our scientists must undertake to ensure the safety and effectiveness of any treatment or vaccine. 

Speed in reviewing these products is important, but so is ensuring that the review meets the Agency’s rigorous standards for safety, accuracy and effectiveness. 

Therefore, our Agency wants to make the following commitments today to the American public and this Committee. 

• FDA will not authorize or approve any COVID-19 vaccine or therapeutic before it has met the Agency’s rigorous standards for safety and effectiveness;

• Decisions to authorize or approve any COVID-19 vaccine or therapeutic will be made by the dedicated career staff at FDA through our gold standard review processes; and

• Science and data will guide our decisions and FDA will not permit any pressure, from anybody, to change that. 

FDA will fight for science; FDA will fight for the scientific integrity of the Agency and we will put the interests of the American people ahead of anything else. 

I hope we can count on your support.  From our vantage, the FDA will continue to apply its energy, resourcefulness, and scientific rigor to address these continuing challenges so that we can return to a more normal, healthier daily life.

Thank you, and I look forward to answering any of your questions. "

Kaynak: https://www.fda.gov/news-events/speeches-fda-officials/remarks-dr-hahn-national-academy-medicine-town-hall-covid-19-vaccine-12042020#:~:text=And%20we%20will%20not%20authorize,meets%20the%20relevant%20statutory%20standard.&text=We%20believe%20this%20transparency%20should,for%20quality,%20safety%20and%20efficacy

18 Mart 2020 Çarşamba

COV-19; Yeni Tip Korona Virüs Nereden Geldi?

2007: "SARS'IN YENİDEN ORTAYA ÇIKIŞINA HAZIR OLMALIDIR?

Tıp ve bilim topluluğu, çevrimiçi olarak mevcut 4.000'den fazla yayının da gösterdiği gibi, SARS'ı kısa sürede anlama ve kontrol etme konusunda muhteşem çabalar gösterdi. Bu başarılara rağmen, bu virüsün fiziksel stabilitesinin ve bulaşabilirliğinin moleküler temeli, insanlarda hastalık patogenezinin moleküler ve immünolojik temeli, erken veya şifreli SARS vakaları için tarama testleri, hasta bakımı için kusursuz enfeksiyon kontrol prosedürleri açısından hala boşluklar vardır. , etkili antiviraller veya antiviral kombinasyonlar, geç sunum yapan kişiler için immünomodülatör ajanların yararlılığı, bağışıklık artışı olmayan etkili bir aşı ve salgının başlangıcında virüsü piyasadaki kafesli mültecilere ileten hemen hayvan konakçı. Koronavirüslerin yeni genotiplere ve salgınlara yol açabilecek genetik rekombinasyona (375) maruz kaldığı iyi bilinmektedir. Güney Çin'deki egzotik memelileri yemek kültürüyle birlikte, at nalı yarasalarında büyük bir SARS-CoV benzeri virüs rezervuarı bulunması bir zaman bombasıdır. SARS ve diğer yeni virüslerin hayvanlardan veya laboratuvarlardan yeniden ortaya çıkma olasılığı ve dolayısıyla hazırlıklı olma ihtiyacı göz ardı edilmemelidir.  


TEŞEKKÜR
Bu derleme, ortaya çıkan enfeksiyonlar konusundaki araştırmalara cömert desteği için merhum Henry Fok'a adanmıştır.

Hui Hoy ve Hui Ming, Richard Y. H. Yu ve ailesi, HKU Özel Araştırma Başarı Ödülü ve Croucher Kıdemli Tıbbi Araştırma Bursu 2006-2007'den araştırma fonu olduğunu kabul ediyoruz.


Filogenetik ağacın hazırlanmasında yaptığı yardım için Huang Yi'nin yardımını da kabul ediyoruz."


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2176051/ 

SORULAR:

(1) Bu çalışma "Çıkar Çelişkisi" içerir mi? İçerir; çalışma bağımsız değil, fonlaması 'Henry Fok' isimli bir kişi vd tarafından yapılmış ve fonlamayı yapanlara TEŞEKKÜR de edilmiş. 


(2) Henry Fok kim? Henry Fok Ying Tung (1923 -2006)  Hong Kong'lu bir  iş adamıydı. 


https://www.forbes.com/lists/2006/10/SZFW.html:
"Emlak geliştiricisi Kore Savaşı sırasında Çin'e mal kaçakçılığı yapmaya başladı; 1960'larda Stanley Ho'nun Makao'daki bir oyun lisansı teklifini finanse etti. Bugün Ho tarafından işletilen Sociedade de Jogos de Macau'daki hissesi en az 3 milyar dolar değerinde. 1993 yılında bir zamanlar ıssız olan Nansha adasında bir teknoloji parkı geliştirmeye başladı; on yıldan fazla bir süre sonra hala Guangzhou ve Hong Kong arasında bir sanayi merkezi kurmaya çalışıyoruz. Temmuz ayında Hong Kong Bilim ve Teknoloji Üniversitesi'ne 100 milyon dolar bağışta bulundu.

Milyarderlerin Konutlara Göre Dağılımı;

Diskin çapı servet boyutunu yansıtır. Kırmızı disk Henry Fok'u gösteriyor.
" (3) 2020: Dünya hazırlıklı mıydı? Dünyanın neye hazırlıklı olduğunu bilemiyoruz? Görünen, hazırlıklı değildi?

Derleyen: A.Şükran Demiralp, 18 Mart 2020 


Çeviri: Google

Güncelleme: Semih Tareen beye çok teşekkür ederim. Yorumu bugün (12 Eylül 2020) gördüm ve ekliyorum: 

"Semih Tareen @virusfantom; Virolog hatırlatması: İnsanları enfekte eden en az 7 tip koronavirüsü var. COVİD19’a sebep olan SARSCOV2 yedincisi. 2012’de MERS, 2002’de SARS salgınları oldu. 

Bunlar dışında her sene dolaşan ve soğuk algınlığına sebep olan 4 tip koronavirüsü var. İsimleri: 229E, OC43, NL63, HKU1
ÖS 5:41 · 22 Tem 2020" 

2 Ocak 2020 Perşembe

Bası Yaraları


Nutrition - Karbonhidrat, protein, Yağ, Vitamin, Mineral, Lif, Su,...

"Kanıta dayalı beslenme kılavuzlarına dayanan uygun beslenmenin değerlendirilmesi ve sağlanması, tıbbi yönetimin temel bir bileşeni olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle, beslenme durumu için uygun tarama, yetenekli diyetisyenle işbirliği ve makro ve mikrobesinlerden oluşan özel formülün uygulanması, kritik hastalarda basınç ağrısı yönetiminin önemli yönleridir."

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5930532/:

"Yara iyileşmesini teşvik etmek için ideal besin alımı bilinmemekle birlikte, enerji, protein, çinko ve A, C ve E Vitaminleri için artan ihtiyaçlar belgelenmiştir. Yüksek proteinli oral besin takviyeleri, riskli hastalarda basınç ülseri insidansını% 25 oranında azaltmada etkilidir. Enerji, protein, arginin ve mikrobesinler (A, C ve çinko vitaminleri) yara iyileşmesinde hayati öneme sahiptir. Proteinler, dokuların onarımı için vazgeçilmez olduğu için en önemli makrobesinlerdir. Proteinler, pozitif bir azot dengesini korumak ve fibroblast proliferasyonu, kollajen sentezi, anjiyogenez ve bağışıklık fonksiyonu dahil olmak üzere yara iyileşmesinin tüm aşamaları için hayati öneme sahiptir. Enteral formülasyonlarda protein, sağlam proteinler, hidrolize proteinler veya serbest amino asitler şeklinde olabilir. NPUAP / EPUAP, günde 1.25 ila 1.5 g / kg vücut ağırlığı basınç ülseri iyileşmesi için küresel bir protein alımı önermektedir. Evre III / IV basınç ülseri olan hastalarda, basınç ülserinin büyüklüğüne ve drenaj yaralarından toplam protein kaybına bağlı olarak önerilen seviye 1,5-2,0 g / kg'dır. [18] Bir çalışmada, daha yüksek protein alan grup (vücut ağırlığının kg'ı başına 1.8 g protein), daha düşük protein alımına (kg vücut ağırlığı başına 1.2 g protein) randomize edilenlerden neredeyse iki kat daha fazla iyileşme oranı göstermiştir. [37]

Artan protein alımı, iyileşmiş iyileşme oranlarıyla bağlantılıdır. [38,39] Diyet proteini, yaşlılık ve azalmış aktivite seviyeleri ile ortaya çıkan vücut kompozisyonu değişiklikleri nedeniyle yaşlılarda önemlidir. Son çalışmalar yaşlılarda ekzojen protein için temel gereksinimin iyi yetişkinler için 0.8 g / kg yerine minimum 1.0 g / kg vücut ağırlığı olduğunu göstermektedir. [40] Protein takviyesi için tavsiye ülser aşamasına göre değişir; Evre I ve Evre II, 1–1.4 g / kg ve Evre III ve Evre IV, 1.5-2.0 g / kg ve maksimum gereksinim 2.2 g / kg'dır. [18] Başka bir çalışma azot dengesini araştırdı ve ortalama 0.95 g / kg protein gereksinimi önerdi. Aşırı protein alımının karaciğerde artmış üre sentezi ve böbrek fonksiyonlarında azalma gibi kırılgan yaşlı hastalar üzerinde olumsuz etkileri olabileceğinden, bu gereksinimlerin güvenliği de değerlendirilmelidir. Tahmin edilen enerji gereksinimi (30 kcal / kg) ve ortalama protein gereksinimi (0.95 g / kg), basınç ülseri olan yaşlı hastalarda beslenme durumunu korumak ve yara iyileşmesini hızlandırmak için minimum gereksinimler olarak yeterli klinik geçerliliğe sahiptir. [37] Kronik basınç ülseri olan hastalar, yara eksüdası yoluyla protein kaybederler. Bu kollajen gelişimini azaltır ve yara iyileşmesini engeller. Yara iyileşmesi esas olarak kollajen sentezi için enerjiye ihtiyaç duyar. Protein-enerji yetersiz beslenmesini önlemek ve yara iyileşmesini iyileştirmek için, diyet karbonhidrat ve yağ ve protein formunda enerjide yeterli olmalıdır. Makrobesinler, oral, enteral ve parenteral formülasyonlarda karbonhidratlar, yağlar ve proteinler formunda bulunur. Glikoz, hücresel aktivite için bir enerji temeli görevi görür. Çoğu standart enteral beslenme formülasyonunun yaklaşık% 35-55'i, birincil makrobesin ve ana enerji kaynağı olan karbonhidratlar içerir. Karbonhidratlar ayrıca formüllerin ozmolalitesini arttırır, sindirilebilirliğe yardımcı olur ve tatlılığı geliştirir ve formülün tadını ekler. [18] Yağ, hücre zarı sentezinde önemli bir rol oynar, bir enerji kaynağıdır ve enflamatuar aracıların ve pıhtılaşma elemanlarının gelişiminde kritik bir bileşendir. Amino asitler proteinlerin temel yapılarıdır. Arginin ve glutamin, travma, sepsis ve / veya basınç ülserleri gibi ciddi stres fazındaki esansiyel amino asitlerdir. [1] Arginin, insülin sekresyonunu uyarır, yara iyileşmesini artırır ve basınç ülseri gelişimini önler. Amino asitlerin doku hücrelerine taşınmasını uyarır ve hücrede protein üretimini destekler. Arginin, protein sentezi, hücre proliferasyonu, kollajen birikimi, T-lenfosit fonksiyonu için bir substrat görevi görür ve pozitif azot dengesini teşvik eder. Aynı zamanda güçlü vazodilatör, antibakteriyel ve anjiyojenik özelliklere sahip nitrik oksit için biyolojik öncüdür; bu özelliklerin tümü yara iyileşmesi için önemlidir. Diyabette, nitrik oksit sentezi yara ortamında azalır ve arginin nitrik oksit sentezi için yalnız substrat olduğundan, arginin takviyesinin nitrik oksit üretimini artırarak yara iyileşmesini artırabileceği varsayılmaktadır. [37] Yara iyileşmesi için arginin takviyesi için maksimum güvenli doz henüz belirlenmemiştir. 17 g arginin içeren toplam 30 g arginin aspartat, 2 hafta boyunca herhangi bir komplikasyon olmaksızın ağızdan üç doz halinde alınmıştır.  Ayrıca, 36.2 g L-arginin HC1 dozu, 5 gün boyunca günlük olarak hiçbir olumsuz etki olmaksızın oral yoldan denenmiştir. [41] Mevcut basınç ülseri olan hastalarda arginin ve glutamin ile amino asit takviyesi düşünülebilir; ancak, basınç ülserlerinin önlenmesi veya iyileşmesinde bu ajanların rolünü destekleyen kanıtlar yetersiz kalmıştır. [18] Sepsisli kritik hastalarda arginin takviyesi ile dikkat edilmelidir. Arjinin asit septik hastalarda hemodinamik instabiliteye katkıda bulunabilir. [18] Glutamin, fibroblastlar ve epitel hücreleri için bir yakıt kaynağı görevi görür. Glutamin takviyesi için maksimum güvenli doz, günde 0.57 g / kg vücut ağırlığı olarak belirlenmiştir. [42] Bu arada, ek glutamin yara iyileşmesini arttırdığı gösterilmemiştir. [43] Arjinin ve glutaminin basınç ülseri iyileşmesi üzerindeki etkilerini araştırmak için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bir çok mikrobesin antioksidan özelliklere sahiptir, kollajen sentezini teşvik eder ve bağışıklık sistemi yanıtını arttırır. Basınç ülserleri içindeki iskemik dokuda büyük miktarlarda serbest radikaller oluşur. Selenyum ve A, C ve E Vitaminleri gibi bazı mikrobesinler serbest radikalleri devre dışı bırakabilir ve yara iyileşmesini potansiyel olarak hızlandırabilir. [34] Oral alım yetersiz veya kullanılamazsa, enteral veya parenteral beslenme düşünülür. Amaç, pozitif bir azot dengesini korumaktır (günde yaklaşık 30–35 kcal / kg ve günde kg başına 1,25-1,5 g protein). Eğer alım yetersizse ve eksikse protein takviyeleri, C vitamini ve çinko kullanılmalı, iyileşmeyi hızlandırmada etkinliklerini destekleyen veriler güvenilir değildir. [44]

A vitamini epitelizasyonu ve bağışıklık sistemi yanıtını uyarır. A vitamini, monositlerin ve makrofajların birikmesini destekler, yaradaki makrofajların ve monositlerin sayısını artırır, mukozal ve epitel yüzeyleri destekler, kollajen oluşumunu arttırır, glukokortikoidler, kemoterapi, radyasyon ve diyabetin olumsuz etkilerine karşı korur. Erkeklerde normal günlük A vitamini gereksinimi 3333 IU / d ve kadınlarda 2310 IU / d'dir. Steroid alan hastalarda 1 hafta boyunca profilaktik 10000–15000 IU / gün düşünülmelidir. Tüm aşamalarda basınç ülseri yönetimi için dozlama, yaralı veya ciddi şekilde yetersiz beslenen hastalar için oral olarak 10.000-50.000 IU / d'dir ve maksimum doz 10-14 gün boyunca 25.000-50.000 IU / d'dir. A vitamini eksikliği, bağışıklık fonksiyonunun değişmesine, kolajen birikiminin bozulmasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine yol açabilir. A vitamininin yan etkileri kuru mukoza zarları, kusma, baş ağrısı, karaciğer hasarı, alopesi, kas veya kemik ağrısı, kanama ve komadır. Böbrek yetmezliği toksisite riskini artırır. [18]

C vitamini demir emilimini arttırır. Beyaz kan hücrelerinin yaraya göçünü teşvik ederek enfeksiyona karşı direnci arttırır. C vitamini nötrofil ve fibroblast aktivitesini arttırır ve anjiyogenez için gereklidir. C vitamini, kollajen oluşumu sürecinde prolin ve lisinin hidroksilasyonu için bir kofaktördür. Sigara içmeyen erkek ve kadınlarda normal günlük C vitamini gereksinimleri sırasıyla 90 ve 75 mg / d'dir. Evre I ve Evre II ülserlerde basınç ülseri yönetimi için doz 100-200 mg / gün ve Evre III ve Evre IV ülserlerde 1000-2000 mg / gün'dür. Böbrek yetmezliği olan hastalarda, taş oluşumu riskini azaltmak için doz 60-100 mg / d'ye ayarlanır. C vitamini eksikliği, fibroblast aktivitesinin bozulmasına ve sonuç olarak bozulmuş kolajen sentezine ve kılcal kırılganlığa yol açar. Ayrıca, C vitamini eksikliği, bağışıklık sistemi işlevini bozarak enfeksiyonlarla mücadele kapasitesini azaltır. [45] Fazla C Vitamini'nin olumsuz bir etkisi böbrek taşı oluşumudur. [18] Maksimum günlük C vitamini dozu 2000 mg'dır. Ancak, yüksek dozda C vitamininin yara iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmemiştir. [46]

Bakır, dokuların yeniden inşası için gerekli olan kolajen çapraz bağlanmasında rol oynar ve demir, doku oksijen iletimini iyileştirir. Manganezde doku yenileyici roller vardır. Çinko, proteinlerin (kollajen gibi), DNA ve RNA'nın ve hücre çoğalmasının üretiminde rol oynayan bir antioksidan mineraldir. [47] Çinko öncelikle albümin ile taşınır; bu nedenle, plazma albümini, örneğin protein enerjisi yetersiz beslenmesi, travma, sepsis veya enfeksiyonda azaldığında çinko emilimi azalır. Çinko, hücre replikasyonu ve büyümesi ve protein sentezi için gerekli olan önemli bir elementtir. Erkeklerde ve kadınlarda çinko için günlük gereksinimler sırasıyla 11 ve 8 mg / d'dir. Çinko eksikliğinin klinik bulguları mevcut olduğunda, çinko günde en fazla 40 mg elementel çinko takviyesi yapılmalı [48] ve eksiklik giderildiğinde durdurulmalıdır. Diyare, malabsorpsiyon, hipermetabolik durumlar, stres, sepsis, yanıklar ve ülserlerde eksiklikler görülebilir ve beslenme alımını engelleyebilecek iştah ve anormal tat kaybına yol açabilir. 

Herhangi bir basınç ülseri ve çinko eksikliği evresi olan hastanın tedavisinde, çinko takviyesi için önerilen doz 10-14 gün boyunca 220 mg / d'dir. Çinko takviyeleri çözünmez ve zayıf emilir. Bu nedenle, ince bağırsak sıvısı kayıplarında çinko gereksinimi 12.2 mg / L kayıptır, aşırı dışkı çıkışı kilogram dışkı başına 17.1 mg çinko ve ileostomili hastada kilogram ileostomi drenajı başına 17.1 mg çinkodur. Şiddetli çinko eksikliği, tolere edilirse hastanın yakından izlenmesi ile 50-100 mg / gün dozunda sürekli intravenöz çinko infüzyonuna ihtiyaç duyar. [18] Yüksek doz çinko takviyesi (40 mg / gün'ün üzerinde) endike olarak anemi ile sonuçlanan bakır durumunu olumsuz yönde etkileyebileceğinden endike değildir. [49,50] Aşırı çinkonun olumsuz etkileri, bağışıklık fonksiyonunun azalması nedeniyle zayıf yara iyileşmesini içerir - normal fagositik aktivite, bozulmuş nötrofil ve lenfosit fonksiyonu, bakır ve kalsiyum bağlayıcı etkileşimler - bakır ve kalsiyum eksikliklerine yol açar - ve bulantı, kusma ve ishal gibi gastrointestinal sistem problemleri.

K vitamini, karaciğerde üretilen protrombin ve diğer pıhtılaşma proteinlerinin üretimi için kritiktir. Bu proteinler yara iyileşmesinin ilk aşamaları için gereklidir.

Hidrasyon cilt bütünlüğünün korunması ve tamiri için hayati bir rol oynar. Dehidrasyon hücre metabolizmasını ve yara iyileşmesini bozar. Yaralı dokulara kan akışını desteklemek ve cildin ek parçalanmasını önlemek için yeterli sıvı alımı gereklidir. [34] Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği 2006 Enstitüsü, 30-35 ml / kg vücut ağırlığı sıvısı önerir ve su alımı için ASPEN'in mevcut önerileri 30 ml / kg vücut ağırlığı veya harcanan kalori başına 1.0-1.5 ml'dir. Basınç ülserlerinin iyileşmesi için 30-40 ml / kg veya 1500 ml / gün önerilir. Sıvı replasmanı ayrıca hastanın yaşadığı kayıpların hacmine (ör. Yaraların boşaltılması, ateş ve gastrointestinal kayıplar) ve hastanın böbrek veya kalp hastalığı gibi komorbid koşullarına bağlıdır. [18] Basınç ülseri olan hastalar ek sıvı gereksinimlerine sahip olabilir, çünkü sıvı yara eksüdası ile kaybedilebilir. Basınç giderici hava yatakları kullanan hastalar aşırı terlemeye eğilimlidir ve fazla sıvı kaybını telafi etmek için ekstra sıvıya ihtiyaç duyabilirler.

Yetersiz beslenmiş yaşlılarda veya hiperkatabolizma durumu olan hastalarda başka bir adjuvan tedavi, ornitin alfa-ketoglutarattır (OKG). OKG, iyileşme sürecinde hareket eden farklı amino asitlerin öncüsüdür. OKG'nin 6 haftalık tedaviden sonra basınç ülserinin boyutunun küçültülmesi üzerindeki etkinliği Meaume ve ark. Evre II veya Evre III'te topuk basıncı ülseri olan 60 yaş üstü 160 hastayı 6 hafta boyunca değerlendiriyorlar ve iki hasta alt grubunu ortalama ülser alanına göre, yani 8 cm2'nin üstünde veya altında analiz ediyorlar. Bu çalışmanın sonuçları, yara yönetimi stratejileri ile birlikte debridmanla ilişkili olduğunda yaşlı popülasyonda ul8 cm2 yüzey alanı ul8 cm2 yüzey alanı olan hastalarda OKG'nin (10 g / gün) olası bir faydasını desteklemektedir. [49]

Yara iyileşmesini desteklemek için optimal besin alımı bilinmemekle birlikte, enerji, protein, çinko ve A, C ve E Vitaminleri için artan ihtiyaçlar belgelenmiştir. Yüksek proteinli oral besin takviyelerinin, risk altındaki hastalarda basınç ülseri insidansını% 25 oranında etkili bir şekilde azalttığı gösterilmiştir. [35]

Hemşireler, basınç ülserlerinin taranması, değerlendirilmesi ve yönetimi için önemli olan bakım veren kişilerdir. Diyetisyenlere erken sevk, uzman doktor, basınç ülseri riski olan hastaların sonuçlarını iyileştirmenin ilk adımıdır. Basınç ülseri olan hastalarda, yeterli besin takviyesi sağlamanın yanı sıra, düşük hava kaybı destek yüzeyi ile birlikte sık sık cilt muayenesi yapılması önerilmektedir. [18]

Son ESPEN kılavuzu, yatak yaralı polimorbid tıbbi hastalarda, yatak yaralarının iyileşmesini hızlandırmak için oral / enteral gıdalara arginin, glutamin ve β-hidroksi xy-metilbutirat gibi spesifik amino asitlerin eklenebileceğini belirtmiştir. [51]

Yüksek maliyet yükü nedeniyle, kritik hastalarda yatak yaralarının iyileşmesi ve en önemlisi önlenmesi çok önemlidir. Kanıta dayalı beslenme kılavuzlarına dayanan uygun beslenmenin değerlendirilmesi ve sağlanması, tıbbi yönetimin temel bir bileşeni olarak kabul edilmelidir. Bu nedenle, beslenme durumu için uygun tarama, yetenekli diyetisyenle işbirliği ve makro ve mikrobesinlerden oluşan özel formülün uygulanması, kritik hastalarda basınç ağrısı yönetiminin önemli yönleridir."